FORMULAIRE DE DEMANDE SOUTIEN À LA REPRISE (RELANCE)

Adresse de contact en Belgique (si elle diffère de l’adresse figurant dans le Registre national ou le registre BIS)

Si OUI, lequel?

RAISON DU DEMANDE

Démontrez en quoi votre situation répond aux deux conditions cumulatives suivantes:

1. Jusqu'au 3 mai (ou jusqu’à une date ultérieure), j'ai dû interrompre totalement ou partiellement mon/mes activité(s) indépendante(s) en raison des mesures du gouvernement1 en vue de limiter la propagation du coronavirus COVID-19.

mentionnez secteur, activité précise, le(s) code(s) NACE correspondant(s), etc.

et

2a. Pendant le DEUXIÈME trimestre 2020, j’ai connu une baisse de chiffre d’affaires ou une diminution des commandes d’au moins 10% par rapport au DEUXIÈME trimestre de 2019(*) en raison du COVID-19.

Pour les demandes des mois de juin, julliet, août et/ou septembre 2020
Cette déclaration fera l’objet d’un contrôle a posteriori. Vous devez par conséquent toujours disposer d’ éléments objectifs qui démontrent clairement cette baisse de chiffre d’affaire ou diminution des commandes (par exemple : déclaration TVA, estimation,…).
(*) Si vous êtes actif depuis moins d'un an, vous devez démontrer que vous avez subi une perte de chiffre d'affaires ou une diminution des commandes d'au moins 10 % par rapport au premier trimestre complet d'activité indépendante suivant le deuxième trimestre de 2019.

2b. Pendant le TROISIÈME trimestre 2020, j’ai connu une baisse de chiffre d’affaires ou une diminution des commandes d’au moins 10% par rapport au TROISIÈME trimestre de 2019(*) en raison du COVID-19.

Pour les demandes pour le mois d’octobre, novembre et/ou décembre 2020
Cette déclaration fera l’objet d’un contrôle a posteriori. Vous devez par conséquent toujours disposer d’ éléments objectifs qui démontrent clairement cette baisse de chiffre d’affaire ou diminution des commandes (par exemple : déclaration TVA, estimation,…).
(*) Si vous êtes actif depuis moins d'un an, vous devez démontrer que vous avez subi une perte de chiffre d'affaires ou une diminution des commandes d'au moins 10 % par rapport au premier trimestre complet d'activité indépendante suivant le troisième trimestre de 2019.

Période

Signature

Je déclare sur l’honneur avoir rempli ce formulaire en toute sincérité. Je suis conscient que cette déclaration est soumise aux vérifications nécessaires.
Je suis au courant du fait que ma demande ne peut pas être traitée sans les pièces justificatives demandées.
Je suis conscient que toute déclaration fausse ou incomplète peut entraîner le recouvrement des prestations indûment versées et des poursuites judiciaires.